Van der Velden, H., & Denisse, E. (2020). Casus E.-Visuele en conceptuele problemen tegen de achtergrond van een zich herstellende afasie. Stem-, Spraak-en Taalpathologie, 25, 1-14. ISO 690
Achtergrond
Visuele waarnemingsproblemen kunnen de communicatie bij patiënten na een CVA nadelig beïnvloeden (Bastiaanse, 2010a).
Auteurs van dit artikel illustreren aan de hand van een casus de klinische dilemma’s met betrekking tot de taaldiagnostiek en behandeling van afasie bij onderliggende stoornissen in de visuele waarneming. De gevalsbeschrijving toont de langdurige, intensieve en interdisciplinaire behandeling van patiënte E., die kort na haar CVA een globale afasie had. Bij E. liepen talige, nonverbaal-semantische en visuele stoornissen in elkaar over. Om de aard van de onderliggende stoornissen te kunnen ontrafelen en aanknopingspunten te vinden voor de afasiebehandeling, is afgeweken van de gebruikelijke testafnames. Deze bleken niet betrouwbaar afneembaar bij E. en boden onvoldoende uitgangspunten voor een ‘standaard’ behandeling.
Introductie casus E.
E. is 68 jaar als zij een CVA doormaakt. De CT-scan toont infarceringen in de linkerhemisfeer (caudatus, frontopariëtaal en occipitaal) en een kleinere infarcering rechts cerebellair. E. is bij opname in de Hoogstraat, vier weken post-onset, afhankelijk in functioneren bij alle activiteiten en emotioneel niet stabiel. Haar functioneren wordt ernstig beperkt door visusproblemen, talige en niet-talige cognitieve stoornissen en balansproblemen. E. heeft HBS-opleiding gevolgd, is getrouwd en heeft kinderen en kleinkinderen en is de ‘spil van het gezin’. E. houdt van lezen, puzzelen en is vrijwilliger in de bibliotheek.
Methoden diagnostiek
In de eerste weken na opname had E. moeite om zich te uiten. Het begrijpen van taal in een duidelijke en voorspelbare context verliep redelijk. E. was onzeker in haar functioneren en snel overprikkeld. In de beginfase had E. vooral structuur en stabiliteit nodig en is aan familie voorlichting en ondersteuning geboden. Twee maanden post-onset was E. neurologisch en emotioneel stabiel genoeg voor logopedisch linguïstisch onderzoek en met drie maanden is een algemeen neuropsychologische screening uitgevoerd. Uit de screening en uit observaties kwam onder meer naar voren dat E. problemen had met het verwerken en overzien van visuele informatie, het geheugen (inprenting en opdiepen), objectherkenning en geschreven woorden. De oogarts stelde bij E. een homonieme hemianopsie vast.
De taalvaardigheden van E. waren moeilijk in kaart te brengen door de visuele problemen. Zo had E. moeite met het begrijpen van afbeeldingen en het lezen lukte niet. E. was visueel snel overprikkeld, wat zich uitte in een subjectief crowding-effect. Bij de inzet van visueel materiaal was tevens sprake van semantische verwarringen. Afname van de Akense Afasie Test en Token Test bleek grotendeels onmogelijk. Daarom zijn de Verbale Boston Benoemtaak en andere auditief aangeboden testonderdelen uit de Assessment of Linguistic Processing in Aphasia (PALPA) afgenomen. Het benoemen werd onder andere met PALPA 51 behandelend onderzocht.
De voorlopige diagnose luidde: afasie met problemen in alle taalmodaliteiten. Onderliggend was sprake van een ernstige stoornis in de visuele semantiek, agrafie en alexie (perifeer), wat de woordherkenning bemoeilijkte.
Behandelperioden
De klinische behandelperiode duurde vier maanden. E. wilde vooral haar leesvaardigheden verbeteren. Haar echtgenoot hoopte op een verbetering in het ‘zich beter duidelijk maken’ en een reductie van geheugen- en visusproblemen. Om meer inzicht te verkrijgen in de communicatieve behoeften van E. is de BIPAC-vragenlijst afgenomen. In de behandeling bleek, vanwege de visusproblemen, het gebruikelijke behandelmateriaal moeilijk toepasbaar. Om deze reden waren oefeningen vooral gericht op de dagelijkse communicatieve situaties van E. en haar omgeving. Aan het eind van de klinische periode had E. een voor haar belangrijk doel behaald: het lezen van etiketten, waardoor ze thuis actiever en zelfstandiger werd. Daarna zette E. haar behandeling poliklinisch voort. Ze kwam driemaal per week naar de dagbehandeling en deed dit tot negen maanden post-onset. Logopedische behandeling was gericht op het lezen van de krant, telefoneren, schrijven van een boodschappenlijstje en het aanleren van strategieën bij de woordvindingsproblemen.
Aan het eind van de behandelperiode kon E. de telefoon aannemen en een boodschap doorgeven. Het schrijven bleef een struikelblok en het teruglezen van een zelf geschreven woord was niet mogelijk. De verbetering in het schrijven leverde E. op dat moment dus geen functionele verbetering op.
Op 1;9 jaar post-onset bleek bij E. een nieuwe hulpvraag te bestaan: verbetering van de lees- en schrijfvaardigheden. Voorafgaand aan het vervolgtraject is E. getest. Hieruit bleek een sterke verbetering van het auditief taalbegrip en een significante verbetering op het lezen op eenvoudig woordniveau. Testcondities werden aangepast voor onder meer het eerder geconstateerde crowding effect. Het was door de aangepaste afname niet vast te stellen of de semantische conceptformatie verbeterd was ten opzichte van de eerste testafname. Het schrijven op woordniveau was nog niet altijd mogelijk. Aan het eind van de vier weken durende functiegerichte behandeling, waarin de echtgenoot dagelijks als co-therapeut optrad, kon E. hoogfrequente woorden en vaste uitingen op dictaat schrijven. Teruglezen bleef lastig en was meestal radend. Als compensatie is de Daisyspeler ingezet. Hertests, aan het eind van de tweede behandelperiode, toonden een significante verbetering op de SAT Visueel en minder radend en duidelijk bewuster lezen. In de spontane taal kwamen geen fonologische parafasieën meer voor en was de syntaxis voldoende. De woordvindingsproblemen bleven bestaan, maar met behulp van strategieën en met wat extra moeite van de luisteraar kon E. haar boodschap overbrengen. Voor testresultaten verwijzen de auteurs naar de bijlage van het artikel. Het schrijven op woordniveau was nog niet altijd mogelijk.
Discussie
In de diagnostische fase is veelvuldig bewust afgeweken van standaard afnameprocedures. Dit heeft bijgedragen aan het helder krijgen van de onderliggende stoornissen. Zo kon de behandeling op basis van werkhypothesen vorm krijgen en steeds weer bijgesteld worden in het gefaseerde behandelproces. De auteurs pleiten bij meervoudige stoornissen voor het doelmatig aanpassen van testcondities als stagnatie optreedt, ook al realiseren zij zich dat een afwijking van de afname-standaard de resultaten minder betrouwbaar maakt. In de beschreven casus konden de stoornissen met de reguliere tests onvoldoende geobjectiveerd worden.
Conclusie
De auteurs tonen middels een casusbeschrijving op welke wijze intensieve behandeling van complexe cognitieve stoornissen ook nog langere tijd post-onset effectief kan zijn. De gekozen aanpak heeft bijgedragen aan vooruitgang op specifiek linguïstische maten en gerapporteerde functionele vooruitgang, alsmede op het welbevinden vooruitgang in het dagelijks leven tien jaar post-onset.
Naar aanleiding van het artikel
Opnames van testmomenten zijn te bekijken via https://www.dehoogstraat.nl/casuse/
Pas jij in jouw werksetting ook testcondities van afasietests aan ten behoeve van een behandeling op maat, ook al weet je dat de meetresultaten minder representatief zijn?
Florence Kraak, logopedist Zorgbalans
