Interview met Elsbeth Boxum, logopedist en klinisch linguïst bij revalidatiecentrum Vogellanden in Zwolle. Dit interview is eerder verschenen in het WAP-bulletin Jaargang 34, nummer 2, juni-juli 2016.
Door Nina Blom-Termeer
Wat was de aanleiding voor het opstellen van een monodisciplinaire richtlijn?
“Het verzoek voor de richtlijn kwam vanuit de Nederlandse Vereniging van Afasietherapeuten (NVAT) die destijds het NVAT Afasie Interventie Schema (NAIS) heeft opgesteld. Zij wilden al langere tijd een richtlijn maken. De Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) was begonnen met het ontwikkelen van richtlijnen. De richtlijn stotteren werd als eerste geschreven en vervolgens hebben ze gekeken welke doelgroep daarna het meest geschikt was. Dat was afasie omdat de NAIS er al was en omdat de Vereniging Klinische Linguïstiek (VKL) al een richtlijn voor klinimetrie had geschreven. Er waren dus al twee grote documenten. Verder was Philine Berns al langer aan het lobbyen voor een richtlijn. Dit kwam in 2013 samen. Zij heeft samen met Nicole Jünger gesprekken gevoerd met de NVLF en het Centraal Begeleidings Orgaan (CBO). Het CBO had eerder al bijgedragen aan het schrijven van de logopedische richtlijn stotteren.”
Wat was de samenstelling van de werkgroep?
“De initiatiefnemers zijn om de tafel gaan zitten en hebben voorgesteld dat een werkgroep uit acht personen zou bestaan, van wie er twee persoonlijke ervaring hebben met afasie. Het betrof een persoon met een lichte afasie en een partner van een persoon met afasie, met een klankbordgroep eromheen. Op deze manier kon ervaringsdeskundigheid de kwaliteit van de richtlijn verbeteren. Bij de samenstelling van de professionals is gekeken naar de logopedisten/afasietherapeuten en logopedist/ klinisch linguïsten. Volgens de werkwijze van het CBO moeten de leden van de werkgroep zo breed mogelijk zijn verdeeld over het land en over verschillende werkplekken. Er is voor gezorgd dat de settingen revalidatiecentrum, ziekenhuis, verpleeghuis en de opleiding Logopedie vertegenwoordigd waren. Daarnaast waren twee adviseurs op afstand betrokken die alle uitgangsvragen nog eens kritisch hebben doorgenomen.”
Jij bent werkzaam in een revalidatiecentrum. Wat was jouw motivatie om deel te nemen aan de werkgroep?
“Ik geloof dat het goed is dat je met een groep heel goed nadenkt over wat we aan het doen zijn binnen de afasiebehandeling en dat je vastlegt, stroomlijnt en standaardiseert. Ik denk dat het ultieme doel is dat het als afasiepatiënt niet uitmaakt op welke plek, waar in Nederland, je terechtkomt en dat je overal een gelijkvormige behandeling krijgt. Je hebt natuurlijk altijd verschillen tussen logopedisten omdat iedere persoon anders is, maar dat zou niet moeten uitmaken voor het type behandeling en de uitkomst ervan. Ik vind het belangrijk dat er veel dingen worden vastgelegd en dat je daarop kunt terugkijken. We hebben nu middels de richtlijn veel afspraken vastgelegd rondom diagnostiek en behandeling.”
Streven naar uniformiteit binnen diagnostiek en therapie is een omvangrijk proces. Na twee jaar ligt de eerste versie van de richtlijn op tafel. Wat vind je van het resultaat?
“Ik denk dat we goed in ons achterhoofd moeten houden dat dit de allereerste richtlijn afasie is. Het is een mooi vertrekpunt. We hebben een aantal praktische hoofdstukken gemaakt die zijn gebaseerd op best practice. Andere vragen zijn beantwoord op basis van evidence. Ik denk dat dat wel een mooie mix geeft. Wij waren niet verplicht om die aanbevelingen op basis van praktijkervaring te schrijven, maar die hebben we toegevoegd omdat je daarmee wel de gelijkvormigheid tussen behandelingen binnen afasietherapie kunt stimuleren. Je kunt namelijk niet alles terugvinden in de literatuur. Bijvoorbeeld bij de vraag over de meetinstrumenten, wanneer je welke test afneemt: Je hebt natuurlijk de handleidingen, maar er is niet onderzocht of je de ene test moet afnemen alvorens je een andere test afneemt. Ik denk dat het resultaat is dat er een goed document ligt en dat er goede aanbevelingen in staan.”
Wat vond je het leukste en wat heb je ervan geleerd?
“Het leukste vond ik de werkgroepbijeenkomsten, dat je met zes supergemotiveerde logopedisten en linguïsten aan het sparren bent en aan het nadenken bent. Wat ik ervan geleerd heb is dat ik me in de meest recente literatuur heb verdiept en dat het echt nauw komt hoe je zaken opschrijft. Sommige dingen zijn voor mij heel vanzelfsprekend, maar moesten wel nauwkeurig geformuleerd worden.”
Wat was de grootste uitdaging in het opstellen van deze richtlijn?
“Er was weinig goede literatuur met voldoende randomized controlled trials (RCT’s), waardoor er soms binnen een uitgangsvraag slechts één artikel overbleef, waarop je dan de aanbeveling schreef. Dat is wel lastig. Het voordeel van de GRADE-systematiek die we hebben gebruikt, is dat je ook het perspectief van de patiënt en de professional erbij mag nemen. Zodoende kun je het gevonden bewijs verstevigen of afzwakken. Als de literatuur een bepaalde kant opwijst en je weet heel zeker dat het niet klopt, dan kun je vanuit professioneel perspectief bijsturen.”
Er ligt nu een mooi document. De richtlijn is gepubliceerd en in te zien op de websites van de NVLF, AfasieNet, de VKL en het NIP. Wat zijn je verwachtingen ten aanzien van de praktische toepassing van de richtlijn in het werkveld?
“Ik heb verschillende dingen gehoord vanuit het werkveld. Sommige kwaliteitskringen hebben de richtlijn op de agenda gezet. Sommige logopedisten hebben het management en de artsen geïnformeerd over wat er in de richtlijn staat. Ook worden er vakgroep-overleggen aan besteed. Vanuit de NVLF zijn er ideeën om een implementatietraject op te starten, bijvoorbeeld over wat een richtlijn is, hoe je een richtlijn leest en hoe je ermee omgaat. Wat wij als werkgroep graag zouden willen zien is dat je vanuit de inhoud nog een aantal cursussen kunt volgen, bijvoorbeeld een inhoudelijke cursus over CILT (Constraint Induced Language Therapy) en SCA (Supported Conversation for Adults with Aphasia) of meertaligheid. Het zou mooi zijn als je hierover inhoudelijk verdiepende modules kunt volgen.”
Is de richtlijn ook geschikt voor logopedisten die in een praktijk afasiepatiënten diagnosticeren en behandelen?
“We hopen dat de logopedisten uit de vrije vestiging de richtlijn lezen. Wanneer de logopedist tot de conclusie komt dat ze te weinig afasiepatiënten ziet, niet over de geschikte tests beschikt of kennis van de afasieliteratuur niet paraat heeft, kan zij verwijzen naar een afasieteam. Maar de vrijgevestigde logopedist kan ook besluiten zich te specialiseren in afasie en meer afasiepatiënten te gaan zien.”
Heeft het schrijven van de richtlijn jouw handelen veranderd?
“Ja, in die zin dat wanneer ik licht afwijk van de richtlijn, ik dat rapporteer in het elektronisch patiëntendossier. Met name rondom het testen ben ik me bewuster van mijn handelen. Als ik volgens de richtlijn een test zou moeten afnemen, dan beargumenteer ik waarom ik dat nu soms niet doe. Naar aanleiding van het hoofdstuk over woordvindingstherapieën probeer ik vaker bewust te zeggen in welke fase van herstel de patiënt zich bevindt en geef ik aan of ik bezig ben met stimulatietherapie of al met strategietraining.”
Heb je op basis van je ervaringen met de richtlijn aanbevelingen voor de wetenschap? Is er bijvoorbeeld meer onderzoek wenselijk?
“Daar ben ik nog steeds niet helemaal uit. Aan de ene kant zegt men dat er veel meer RCT’s moeten komen, maar RCT’s praten over gemiddelden. Een therapie kan dan voor meneer A geen effect hebben gehad en voor meneer B heel veel en dan komt het gemiddeld matig uit. Een therapie zou dan bijvoorbeeld afgekeurd kunnen worden, terwijl het voor meneer B heel goed heeft gewerkt. Dus ik denk, en daar hoor je steeds meer over, dat je met gedegen casestudies ook veel te weten kunt komen. Misschien moet je beiden doen; grote studies met subgroepen, onderverdeeld naar type stoornis. Daarvoor is eenduidig onderzoek nodig, zodat meerdere centra kunnen deelnemen.”
Wil je nog een boodschap meegeven aan de lezers van het WAP?
“Zodra je werkt met mensen met afasie is het zeer belangrijk om de richtlijn door te bladeren.”
Klik hier om naar de uitgebreide pagina over de richtlijn te gaan.
En lees hier nog eens over de introductie van de richtlijn.
